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近日，国家发改委“推进互联网医疗医保首诊制”的一纸文件，在业内引发热议。为什么之前要禁止线上首诊？为什么现在要放开？开展线上首诊还面临着哪些问题？本文尝试解开谜团。
严格限定的复诊范畴
国家卫生健康委在《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条中，明确规定“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”，要求互联网诊疗疾病的限定范围是实体医疗机构已经明确诊断的疾�。艺庖患膊∶挥忻飨员浠�。
这一规定立足于医疗安全考量，成为互联网医院运营过程中的红线。在互联网诊疗流程中均要加入排除“首诊”的步骤，满足监管要求。但在实际执行过程中，却存在种种问题。一是部分患者自述复诊（或选择复诊选项）的做法并不可靠，无法有效监管和规避医疗风险；二是疾病复杂性，新的病情变化非常常见，严格按照该办法中止诊疗过程互联网诊疗首诊，极大地损害了流畅性体验，也难以给患者有效的指导信息。
图1. 互联网诊疗过程中排除“首诊”的标准流程
要确保互联网诊疗切实面向“复诊”，国家层面推动建立区域卫生信息平台。平台以电子病历数据库为基�。缱硬±途用竦牡缱咏】档蛋赶嗔�。接入区域卫生信息平台的互联网医院，在患者接入之时，医师即可掌握患者相应的病历资料，明确患者在实体医疗机构已有的诊断，并为其提供复诊的服务。这一平台，同样适用于对接医�：图喙芟低常夜⒁皆禾逑档慕尤刖哂刑烊坏挠攀�。
互联网医疗首诊的推动
在疫情的关键时期，医疗资源承受巨大的压力。已经建立起来的互联网诊疗机构互联网诊疗首诊，在“禁止线上首诊”的限制下采取了义诊咨询等措施提供支持。具体的实践过程中，对发热、咳嗽等症状的患者的“首诊”情况居多，诊疗和咨询的边界并不明确。这也是特殊时期的一个尝试，对于缓解群众的恐慌情绪、引导患者有序就诊起到了积极的作用。
互联网医院对允许 “首诊”的政策需求强烈。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出，互联网首诊是否被政策允许，应是在综合权衡提高医疗服务可及性、降低成本、提高效率、保证质量这四个因素的条件下，判断互联网首诊是否总体不劣于线下首诊。另外患者是否适合线上首诊，这个过程应该由专业的医生来判断，监管层更适合于对医生的资质进行审核监督。与之相对的是，卫生行政机构和专业医疗领域专家，对互联网首诊持非常谨慎的态度。现代医学过程中，首诊患者到院需要陈述病情、体格检查和辅助检查等，大部分检查无法通过线上途径替代。这种检查手段的缺失，难以通过医生资历、经验等来进行弥补。在2018年《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》政策吹风会上，与会专家表示，为了医疗安全需要严格禁止互联网医疗进行首诊。
互联网医疗快速发展的美国，其发展路径有参考意义。随着互联网医疗业务的发展，美国立法层面对首诊的态度明显变化。2017年美国得克萨斯州通过远程医疗立法法案
（）
，废除了“医生只能在与患者面对面接触之后才能为其提供远程医疗服务”的规定。至此，全美互联网医疗（或远程医疗）的首诊限制全面放开，互联网医疗企业进一步壮大，同时在一定程度上降低了保险公司支出。
图2. 美国德克萨斯周远程医疗立法法案中最终删去的文字内容
互联网诊疗首诊的实践限制
在《互联网诊疗管理办法（试行）》中，互联网诊疗的疾病类型应为常见病、慢性病。政策如果放开“首诊”，那么互联网诊疗过程就需要针对患者症状（首诊患者常无检查材料）进行改进设计。患者症状多不具有特异性，要筛选出适合“首诊”的症状类型难度极大。即使是对经验丰富的专科医师，单凭某一个症状也可能发生误诊甚至贻误病情。以急性心梗为例，某些情况下症状表现不典型（腹痛、四肢疼痛症状），而不能及时到达医院就诊死亡率很高。天津市胸科医院的研究表明，受疫情期间就诊等因素影响，急性心梗转运病人死亡率明显升高。
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